SAE – Formulaire d’inscription Renseignements personnels (Remplir une fiche par enfant) SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT (enfant)Nom complet de l'enfant* Prénom Nom Sexe* Féminim Masculin Non genré Date de naissance* MM slash DD slash YYYY Numéro d’assurance maladie :* Date d’expiration :* MM slash DD slash YYYY Adresse* Adresse postale Ville Code postal École primaire :* Année scolaire complétée au 30 juin :* SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (parents ou tuteurs)Nom de la mère* Adresse* Téléphone au travailCellulaireTéléphone à la maisonCourriel* Nom du père* Adresse Même adresse que la mère Téléphone au travailCellulaireTéléphone à la maisonCourriel* SECTION 3 - AUTORISATIONS DE DÉPARTJ’autorise mon enfant à quitter le SAE à pied ou à vélo seul :* Oui Non J’autorise mon enfant à quitter le SAE avec :*NomLien de parentéTéléphone Mot de passe* Si une autre personne que vous doit venir chercher votre enfant, donner lui ce mot de passe. Ainsi, il pourra le dire aux animateurs et nous le laisserons quitter avec votre enfant. En début de camp, nous aurez à le dire également pour vous identifier. RECONNAISSANCE DES RISQUES INHÉRENTS À LA PRATIQUE D’ACTIVITÉS ET REFUS D’UN PARTICIPANT* Je reconnais qu’il y a des risques inhérents à la pratique d’activités. Le SAE n’est aucunement responsable de tout incident ou inconvénient subit par le participant mentionné sur le présent formulaire d’inscription. RECONNAISSANCE DES RISQUES INHÉRENTS À LA PRATIQUE D’ACTIVITÉS ET REFUS D’UN PARTICIPANT* Le SAE se réserve le droit de refuser un participant ou même d’annuler son inscription, sans remboursement, en raison d’informations inexactes ou insuffisantes ou pour des questions de sécurité envers lui-même ou les autres participants. RECONNAISSANCE DES RISQUES INHÉRENTS À LA PRATIQUE D’ACTIVITÉS ET REFUS D’UN PARTICIPANT* Le SAE se réserve le droit de refuser un participant pour les raisons suivantes : non-paiement, non-respect répétitif du code de vie ou informations inexactes sur le participant. Fiche santéSECTION 4 - INFORMATION MÉDICALE SUR VOTRE ENFANTVotre enfant prend-il des médicaments?* Oui Non Votre enfant souffre-t-il d’allergies sévères?* Oui Non Votre enfant souffre-t-il de malaises, maladies ou autres particularités ?* Oui Non Si oui, spécifiez :Si vous avez coché une ou plusieurs cases plus haut, veuillez faire une description détaillée de cette situation de santé (toutes les informations sont pertinentes pour la sécurité de votre enfant). Exemple : Épilepsie : Type de crise, fréquence, durée, moment dans la journée, la médication (voir tableau plus bas), médecin, interventions pratiquées lors d’une crise, etc. (remplir la section 5 si nécessaire)*SECTION 5 : MÉDICATIONSeuls les médicaments prescrits par un spécialiste de la santé seront supervisés*Nom du médicamentCouleur de la piluleDose nombre ou mgHeureApplicationRaison / maladie Soins ou attention particulière à apporter :*Légalement, aucun médicament ne peut être administré par le personnel d’animation. Le participant doit être capable de prendre seul ses médicaments. Cependant, nous autorisons le personnel à prendre toutes les mesures qu’ils jugeront nécessaires dans l’éventualité d’un problèmeJ’autorise les responsables du SAE à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence (premiers soins, ambulance, etc.).* Oui Non Je reconnais que pour assurer aux enfants un séjour sécuritaire et de qualité, le SAE se doit d’obtenir, au sujet des enfants, les informations les plus complètes possible. Par la présente, je déclare que toutes les informations requises ont été fournies pour permettre l’inscription de mon enfant au SAE, et que ces informations sont exactes et complètes.J'ai lu et je comprends les informations décrites ci-dessus :* J'ai lu et je comprends les informations décrites ci-dessus SECTION 6 : ALLERGIES GRAVESDe quelle allergie souffre votre enfant :* Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-kit) :* Oui Non Si oui, qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament et selon quelle posologie :* L'enfant lui-même (auto-administration) Animateur de l'enfant Toute personne adulte responsable (ex. : coordonnateur, gestionnaire, ambulanciers, etc.) Autres informations :Autres personnes à contacter en cas d’urgence*NomLien de parentéTéléphone SECTION 7 : AUTRES INFORMATIONS SUR VOTRE ENFANTVotre enfant est-il dans une classe à effectif réduit?* Oui Non Votre enfant peut-il fuguer?* Oui Non Votre enfant a-t-il des difficultés relationnelles ou affectives?* Oui Non Si oui à l'un des 3 questions précédentes, comment l’enfant se comporte-t-il à l’école, dans son milieu familial et social :Votre enfant sait-il nager?* Oui Non Notez qu'un test de natation sera effectué en début de saison.Souffre-t-il de phobie (peur) et/ou de vertige?* Oui Non Si oui, spécifiez :SECTION 8 : INFORMATIONS SUR LES SERVICES ET ACCEPTATION DES CONDITIONS RÈGLES DE VIE AU CAMP DE JOUR ET AU SERVICE DE GARDE Il est de votre responsabilité de prendre connaissance du Code de vie de groupe afin d’en informer votre enfant. Ce Code de vie stipule que certains comportements inadéquats peuvent faire l’objet d’une expulsion temporaire ou définitive selon le cas, et sans remboursement. Pour plus d'information, vous pouvez communiquer avec Mme Élizabeth Cloutier par courriel à sae.dudswell@hsfqc.ca Le SAE n’est aucunement responsable de tout incident ou inconvénient causé à l’enfant ci-dessus mentionné et se réserve le droit de refuser un enfant ou ne plus l’accepter en raison d’informations inexactes ou insuffisantes et même annuler son inscription.Sans titre* J’ai lu et compris les informations et les conditions mentionnées dans le présent formulaire. J’ai rempli, signé et indiqué toutes les informations nécessaires à la sécurité des enfants participant au SAE. Frais et autresSECTION 9 : COÛTS DES SERVICES OFFERTS pour les 7 semaines de base SAE ET service de garde (de 7 h à 17 h 15) Le coût pour le service complet est de 305 $ pour le premier enfant. Un rabais de 20 $ est offert pour chaque enfant supplémentaire. SAE seulement (de 9 h à 16 h) Le coût sans service de garde est de 250 $ pour le premier enfant. Un rabais de 20 $ est offert pour chaque enfant supplémentaire. Semaines de la construction 30 $ supplémentaires pour chaque enfant inscrit durant ces deux semaines. Une seule semaine sur deux, gratuit. NOM du parent payeur* NAS du parent payeur (pour fins d'impôts):* Désirez-vous un relevé 24 pour fins d'impôt?* Oui Non SECTION 10 - SERVICES CHOISIS - cochez tous les services dont vous avez besoinSans titre* Mon enfant fréquentera le SAE et le service de garde Mon enfant fréquentera uniquement le SAE Mon enfant sera présent la 1re semaine de la construction (24 au 28 juillet) Mon enfant sera présent la 2e semaine de la construction (31 juillet au 4 août) Ce champ est obligatoire, merci de bien le remplir.AUTORISATIONS J'autorise les membres du SAE à prendre des photos de mon enfant lors d'activités spéciales pour les diffuser sur le groupe Facebook fermé du SAE ou sur les communications publiques de la Municipalité (calendrier, site web, etc.).* Oui Non J'autorise les membres du SAE à filmer de mon enfant lors d'activités spéciales pour les diffuser sur le groupe Facebook fermé du SAE ou sur les communications publiques de la Municipalité (site web).* Oui Non
